• patricknystrom

Polven nivelrikko - osa 2. Ennaltaehkäisy ja hoito

Updated: Nov 7, 2020

Kirjoituksen ensimmäisessä osassa tutustuttiin polven nivelrikkoon ja sen syntymekanismeihin. Tässä toisessa osassa käsitellään sitten hoitoon ja ennaltaehkäisyyn liittyviä asioita. Ensimmäisessä osassa tuli ilmi, että nivelrikon syntyyn liittyy todella paljon erinäisiä tekijöitä. Nivelrikon ehkäisemiseen liittyvä tieto on vielä alkutekijöissään, ja kaikkiin mahdollisiin riskitekijöihin ei pystytä ennalta vaikuttamaan. Ylipaino, työkuormitus ja polvivammat sen sijaan ovat selkeitä riskitekijöitä, joihin pystytään vaikuttamaan. Nivelrikon ehkäisyn onnistuminen riippuu pitkälti elintavoista sekä elinympäristöstä.


Ylipainoisuus lisääntyy poikkeuksetta kehittyvissä maissa. Esim. Britanniassa ylipainoon ja siihen liittyvien sairauksien hoitoon kuluu yli 3 miljardia euroa vuodessa. Tämän luvun odotetaan nousevan jopa 45,5 miljardiin euroon vuoteen 2050 mennessä (1). Ylipainolla on selvä yhteys polven nivelrikkoon. Yhdysvalloista saadun tutkimustiedon mukaan ylipainoisilla on noin 30 prosenttia suurempi todennäköisyys kehittää polven nivelrikko kuin niillä, joiden painoindeksi on normaali. Lisäksi ylipainon vaikutus nähdään jo suhteellisen nuorella iällä – eräässä tutkimuksessa havaittiin, kuinka jo 8 kg:n painonnousu 20-29 vuoden iässä lisäsi 70 prosentilla riskiä sairastua nivelrikkoon yli 30 vuotta myöhemmin. Toisessa, 796 naisella tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että jo noin 5 kilon painonpudotus laski riskiä sairastua polven nivelrikkoon seuraavan 10 vuoden aikana (1). Nivelrikon varhaisen vaiheen ehkäisyssä olisi järkevää hyödyntää ammatillisen kuntoutuksen keinoja. Niinpä selkeästi ylipainoiset henkilöt eivät sovi sellaisiin ammatteihin, jotka sisältävät paljon polvillaan olemista, kyykistelyä tai jatkuvaa painavien esineiden nostamista ja siirtelyä.


Mekanismi ylipainon ja polvikivun välillä on monisyinen, ja tähän vaikuttaa todennäköisesti mm. lisääntynyt mekaaninen kuorma sekä usein vähentynyt fyysisen aktiivisuuden taso yhdistettynä rasvakudoksen osaltaan aiheuttamaan kehon tulehdukselliseen tilaan. Myös polven nivelrikon hoidossa painonlaskulla on havaittu olevan positiivisia vaikutuksia kivun vähentymisen ja toimintakyvyn parantumisen suhteen. Tämänhetkisen tutkimusnäytön perusteella voidaan sanoa, että ylipaino on riskitekijä polven nivelrikon muodostumiselle ja polvikivulle, ja että painonpudotuksella voidaan vähentää polven nivelrikon oireita.


Näyttää siltä, että polven nivelrikkoa voitaisiin myös jossain määrin estää ennaltaehkäisemällä polvivammoja lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Polvivammat kohottavat nivelrikon riskiä, ja onkin arvioitu, että vamman jälkeinen polven, lonkan ja nilkan nivelrikko on vastuussa noin 12 prosentista kaikista nivelrikkotapauksista (1). Suurin osa polvivammoista syntyy urheillessa, ja naisilla nämä ovat yleisempiä kuin miehillä. Sen takia olisikin tärkeää yrittää ennaltaehkäistä polvivammojen syntymistä jos vain mahdollista. Esimerkiksi polven eturistisiteen vaurion kärsineillä ihmisillä hyvin usein todetaan nivelrikkoa myöhemmässä vaiheessa elämää. Noin kolmasosa ei palaa koskaan urheilussa samalla tasolle – mielenkiintoista on myös se, että tähän ei näyttäisi vaikuttavan se, onko polvea leikattu vai ei (1).


Korkean vammariskin urheilulajeissa, kuten jalkapallossa, neuromuskulaarisella harjoitusohjelmalla on pystytty vähentämään polvivammoja jopa 45-83 prosenttia (2). Tämä tarkoittaa sitä, että ottamalla ko. harjoitusohjelmat laajemmin käyttöön eri urheilulajien parissa, pystyttäisiin mahdollisesti vähentämään myös nivelrikon kehittymistä. Mekanismit nivelrikon kehittymiselle vamman seurauksena ovat monisyisiä eikä niitä vielä täysin ymmärretä. Näihin mekanismeihin näyttäisi kuuluvan vaurioituneiden rakenteiden lisäksi mm. tulehdukselliset ja hoitoon liittyvät tekijät leikkaukseen ja kuntoutukseen liittyen sekä henkilökohtaiset tekijät kuten ylipaino, genetiikka ja kivun prosessointi.


Terveen nivelruston ominaisuudet säilyvät tai jopa paranevat sopivasti kuormittaessa. Niinpä säännöllisen liikunnan voitaisiin ajatella olevan tärkeää niin ennaltaehkäistessä kuin hoitaessa jo kehittynyttä nivelrikkoa. Erityisen tärkeää on säännöllinen liikunta lapsuus- ja kasvuiässä. Lapsuuden aikainen monipuolinen, painoa kantava liikunta on tärkeää mm. siksi, että sekä nivelpinnoille että niiden rustokudoksille taattaisiin ihanteellinen kehitys. Näin myös niveliä ympäröivät rakenteet kuten lihakset ja nivelsiteet kehittyvät ja tukevat omalta osaltaan niveltä. Onkin siis ehdotettu, että lapsuuden aikainen aktiivinen liikuntaharrastus voisi ehkäistä myöhempää nivelrikkoa. Nykytietämyksen valossa ei kuitenkaan valitettavasti voida sanoa varmaksi sitä, että nivelrikon kehittymistä, sen etenemistä ja ruston tuhoutumista voitaisiin estää liikunnalla. Toisaalta se tiedetään, että kohtuullinen liikunta pitää nivelruston elinvoimaisena ja saattaa jopa hieman parantaa sitä kuten edellä mainittiin. Myös välillisesti, osana painonpudotusta, liikunnan voidaan ajatella ehkäisevän nivelrikon syntyä. Asian tutkimista vaikeuttaa mm. se, että nivelpinnoille kohdistuvia kuormituksia on vaikea mitata, ja nivelrikko kehittyy erittäin hitaasti vuosien aikana.


Siitä syystä, että nivelrikkoa ei voida nykyisillä keinoilla parantaa, niin sen hoito keskittyy kivun lievitykseen, toimintakyvyn paranemiseen sekä taudin pahenemisen estoon. Varhaisessa vaiheessa nivelrikon hoito on ennenkaikkea konservatiivista – tällä tarkoitetaan sen etenemistä edistäviin riskitekijöihin vaikuttamista, terapeuttista harjoittelua sekä mahdollista oireenmukaista lääkehoitoa.


Ylipainoisille nivelrikosta kärsiville henkilöille suositellaan ruokavalion muutosta yhdistettynä säännölliseen liikuntaan sekä terapeuttiseen harjoitteluun. Joissain tutkimuksissa on havaittu, että painonhallinta yhdistettynä liikuntaan on tuonut parempia tuloksia kivun vähenemisen ja toimintakyvyn paranemisen suhteen, kuin kumpikaan näistä yksinään tehtynä.


Nivelrikosta kärsiviä ihmisiä pitäisi kannustaa liikkumaan ja käyttämään niveliään. Pitkäaikaista liikkumattomuutta pitäisi välttäää. Hoidon pitäisi olla mahdollisimman yksilöllistä ja ottaa huomioon jokaisen henkilökohtaiset tarpeet. Tämä voitaisiin mahdollisesti saavuttaa biopsykososiaalisen viitekehyksen kautta. Hoitosuunnitelmaa laatiessa tulisi ottaa huomioon asiakkaan odotukset, toiveet sekä tavoitteet. Hoidossa olisi tärkeää se, että asiakas itse pystyisi hoitamaan tilannettaan mahdollisimman hyvin. Sen vuoksi asiakkaan neuvonta sairauden tiimoilta, liikunta sekä mahdollinen painonpudotus ovat hyvin tärkeässä roolissa, ja hoidon pitäisi nivoutua niiden ympärille. Leikkaushoitoa pitäisi alkaa miettimään vasta sitten, jos hyvin suunnitellulla konservatiivisella kuntoutuksella ei olla saatu riittävästi tuloksia aikaiseksi.


Vahvaa tutkimusnäyttöä löytyy siitä, että liikunta toimii tehokkaana oireiden lievittäjänä sekä lihasvoiman ja toimintakyvyn parantajana ja ylläpitäjänä polven nivelrikon hoidossa. Esimerkiksi vuonna 2015 julkaistiin laaja katsaus, jossa tutkittiin fyysisen harjoittelun vaikutuksia polven nivelrikon hoidossa. Tekijöiden johtopäätös oli, että maalla suoritettava terapeuttinen harjoittelu tarjoaa apua kivun lievitykseen sekä toimintakyvyn paranemiseen. Nämä positiiviset vaikutukset saattavat jatkua parhaimmillaan jopa 2-6 kuukautta harjoittelun päättymisen jälkeen (3). Polven nivelrikosta kärsiville henkilöille suositellaan yleisesti kuntoa ja kestävyyttä parantavaa aerobista harjoittelua, kuten esim. kävelyä, pyöräilyä tai hiihtoa. Yleiskuntoharjoittelun lisäksi olisi hyvä tehdä liikkuvuus – ja lihasvoimaharjoittelua. Sen lisäksi, että lihasvoimaharjoittelu saa aikaiseksi lihasvoiman kasvua, parantaa se myös lihasten neuromuskulaarisia refleksejä sekä koordinaatiota. Näillä on tärkeä rooli nivelen suojaamisessa traumoilta. Ne myös parantavat tasapainoa ja saattavat näin ehkäistä kaatumisilta. Olennaista harjoittelussa on, että sen on oltava säännöllistä, pitkäkestoista ja jatkuvaa. Joissain tapauksissa asiakkaan mahdolliset negatiiviset ajatukset liittyen harjoitteluun ja nivelrikon edistymiseen saattaavatkin toimia esteenä.


Polven nivelrikkoa sairastava ihminen voi harrastaa liikuntaa varsin monipuolisesti, vaikkakin perinteisesti on suositeltu, että kovaa iskutusta aiheuttavat lajit, kuten juoksu eivät olisi optimaalisia. Viime vuosina tästäkin aiheesta on kuitenkin tullut erilaisia tutkimuksia, jotka ovat haastaneet vanhoja suosituksia. Vuonna 2017 julkaistiin tutkimus, jossa otoksena oli yli 120 000 ihmistä. Tutkimuksessa havaittiin, että harrastetason juoksijoilla (recreational runners) on huomattavasti vähemmän polven ja lonkan nivelrikkoa kuin vähän liikkuvilla verrokeilla. Toisaalta samassa tutkimuksessa huomattiin, että kilpajuoksijoilla (competitive runners) alaraajan nivelrikkoa todetaan enemmän kuin harrastejuoksijoilla tai vähän liikkuvilla. Niinpä tutkijoiden johtopäätös oli, että pitkään jatkunut kovalla volyymilla tai intensiteetillä tehty juoksu saattaisi olla riskitekijä alaraajan nivelrikon kehittymiselle, samoin kuin liikkumaton elämäntapa. Sen sijaan harrastetason juoksuharrastuksella saattaa olla positiivisia vaikutuksia (4). Lisäksi vuonna 2018 julkaistussa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa todettiin, että polviniveltä kuormittava harjoittelu ei ole haitallista nivelrustolle polven nivelrikosta kärsiville, tai niille jotka ovat vaarassa sairastua siihen. Tutkimustiedon laatu oli kuitenkin matala, joten tätä ei voida pitää luonnollisestikaan absoluuttisena totuutena (5).


Lääkkeellisista hoidoista yleisimmin kivunlievitykseen on käytetty parasetamolia sekä tulehduskipulääkkeitä. Opioidien käyttöä sen sijaan ei suositella, liittyen näiden riskiin aiheuttaa riippuvutta. Tulehduskipulääkkeiden käytön olisi kuitenkin syytä olla lyhytaikaista niiden mm. vatsalaukulle negatiivisten vaikutuksen takia. Nivelen sisäisiä kortisonipistoksia on käytetty kivunlievitykseen, jos muut menetelmät eivät ole auttaneet. Tosin näiden yhteydestä mahdolliseen nivelruston heikentymiseen on käyty keskustelua.


Hoito-ohjeissa polvitukien käytöstä on erilaisia näkökulmia, mutta niitä voitaisiin ajatella joissain tapauksissa käytettävän kivunlievityksessä. Akupunktiosta, lämpöhoidoista sekä erilaista manuaalisista, käsin tehtävistä hoitomuodoista kuten hieronnasta, saattaa olla apua kivunlievitykseen. Näiden olisi kuitenkin syytä olla ainoastaan täydentäviä hoitomuotoja.


Tekonivelleikkaus on kustannustehokas hoitomuoto loppuvaiheen nivelrikolle. Näitä toimenpiteitä pitäisi kuitenkin tehdä ainoastaan siinä vaiheessa, kun konservatiivinen kuntoutus ei ole tehonnut ja asiakkaan toimintakyky on selkeästi heikentynyt. Sen sijaan polven tähystysleikkauksia, joita edelleen paljon tehdään, ei suositella tehtäväksi, sillä niiden toimivuus on samaa luokkaa kuin lumehoidon.


Myös kontekstuaalisten tekijöiden rooli nivelrikon hoidon vaikuttavuudessa on varsin suuri. Itseasiassa kontekstuaaliset tekijät ovat hyvin vahvasti läsnä kaikissa hoitotapahtumissa. Näillä tarkoitetaan mm. asiakkaan odotuksia ja uskomuksia hoidon vaikuttavuuden suhteen, asiakkaan ja terapeutin välistä suhdetta sekä ympäristöä missä hoito suoritetaan. Näillä kaikilla asioilla on tutkitusti vaikutuksia hoidon lopputulokseen, eikä niiden merkitystä pitäisi siis aliarvioida. Varsinkin kroonisissa tiloissa näiden hyödyt ovat usein merkittävät. Eräässä isossa, yli 40 000 henkilöä käsittävässä meta-analyysissä vuodelta 2016 on arvioitu, että nivelrikon hoidossa kivunlievityksessä keskimäärin jopa 75 prosenttia tehosta saattaisi liittyä kontekstuaalisiin tekijöihin. Tämän prosenttiosuuden määrä riippuu hoitomuodosta, eikä tässä katsauksessa ollut liikuntaa tutkittuna hoitomuotona (6).


Yhteenvetona voitaisiin todeta, että nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus, josta kärsii valtavat määrät ihmisiä ympäri maailman. Kyseessä on kompleksinen krooninen sairaus, johon liittyy paljon riskitekijöitä – osaan näistä voimme vaikuttaa ja osaan emme voi. Nykykeinoin emme pysty sitä parantamaan, mutta pystymme varsin hyvin useimmiten hoitamaan sen oireita konservatiivisin keinoin, ilman turvautumista leikkaushoitoon. Liikunta ja fyysinen harjoittelu on toimiva ja kustannustehokas hoitomuoto nivelrikon aiheuttaman kivun lievitykseen sekä toimintakyvyn paranemiseen, puhumattakaan muista liikunnan aikaansaamista positiivista vaikutuksista.



Lähteet:


1. Roos E. M., Arden N.K. Strategies for the prevention of knee osteoarthritis. 2016. Nature reviews rheumatology.

2. Hunter D., Bierna-Zeinstra S. Osteoarthritis. 2019. Lancet.

3. Fransen M., McConnell S., Harmer A. R., Van der Esch M., Simic M., Bennell K. L.. Exercise for osteoarthritis of the knee. 2015. Cochrane database of systematic reviews.

4. Alentorn-Geli E., Samuelsson K., Musahl V., Green C. L., Bhandari M., Karlsson J. The association of recreational and competitive running with hip and knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. 2017. Journal of orthopaedic & sports physical therapy.

5. Bricca A., Juhl C. B., Steultjens M., Wirth W., Roos E. M. Impact of exercise on articular cartilage in people at risk of, or established knee osteoarthritis: a systematic review on randomized controlled trials. 2018. British journal of sports medicine.

6. Zou K., Wong J., Abdullah N., Chen X., Smith T., Doherty M., Zhang W. Examination of overall treatment effect and the proportion attributable to contextual effect in osteoarthritis: meta-analysis of randomized controlled rials. 2016. Annals of the rheumatic diseases.

Culvenor A. G., Oiestad B. E., Hart H. F., Stefanik J.J., Guermazi A, Crossley K.M. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. 2018. British journal of sports medicine.

Heliövaara M., Slätis P., Paavolainen P. Nivelrikon esiintyvyys ja kustannukset. 2008. Duodecim.

Kalso E., Haanpää M., Hamunen K., Kontinen V., Vainio A. Kipu. 2018. Duodecim.

https://www.ukkinstituutti.fi/terveysliikuntauutiset/liikunta-ja-nivelrikko

https://www.kaypahoito.fi/khp00064

681 views0 comments

Recent Posts

See All