Olkapääkipu – SAPS

Olkapää on toiminnaltaan hyvin mielenkiintoinen kokonaisuus, joka mahdollistaa yläraajan liikkeet useisiin eri suuntiin. Sen toimintaan vaikuttaa useampikin eri nivel, joiden ansiosta olkapään liikkeet ovat hyvin laajat. Esim. käden nostaminen sivukautta ylös ei onnistu ilman näiden nivelten yhteispeliä. Jotta teksti pysyisi kuitenkin mahdollisimman helposti luettavana, tässä kirjoituksessa ei perehdytä syvällisesti anatomiaan tai biomekaniikkaan.

Valitettavasti olkapää aiheuttaa meille myös suhteellisen paljon päänvaivaa erilaisten kiputilojen muodossa. Vaikka tarkkojen lukujen saaminen on haastavaa, niin esim. Norjassa tehdyssä kyselyssä, johon vastasi noin 2700 ihmistä, 46 % vastaajista kertoi kärsineensä olkapäähän liittyvästä kivusta edellisen vuoden aikana (1). Toisten arvioiden mukaan taas noin joka kolmannes ihmisistä kokisi olkapääkipua jossain vaiheessa elämäänsä. Olkapääkipujen esiintyvyys yleistyy ikääntymisen myötä, ja yli 65-vuotiaiden keskuudessa olkapääkipu onkin yleisin tuki-ja liikuntaelimistön kiputila (2).

Yleistä SAPS:ista

Vihlaiseeko sinua olkapäähän takkia päälle laittaessa tai esim. kurkottaessa astioita astiakaapista? Onko käden ylösnostaminen tai selän taakse laittaminen kivuliasta? Kivut ovat saattaneet alkaa vaivihkaa ja pahentua ajan saatossa. Myös olkapään päällä makaaminen voi olla kivuliasta. Saatat kärsiä vaivasta, josta käytetään englanniksi mm. nimeä subacromial pain syndrome (SAPS). Subakromiaalitilalla viitataan olkaluun yläosan ja lapaluussa sijaitsevan olkalisäkkeen väliseen tilaan, jonka sisällä kulkee erinäisiä pehmytkudosrakenteita. SAPS taas nimensä mukaisesti tarkoittaa subakromiaalitilassa sijaitsevien rakenteiden aiheuttamaa kipua ja mahdollista toimintakyvyn alenemista.

Kyseisestä kiputilasta on käytetty ja käytetään edelleen monia eri termejä. Tämä lukuisten eri nimien ja termien käyttö kuvastaa hyvin sitä, että lääketieteen ja kuntoutusalan parissa vallitsee edelleen epätietoisuus liittyen tähän vaivaan. Emme edelleenkään ole aivan varmoja mm. siitä, mikä tämän kyseisen kiputilan takana lopulta on (3). Olkapään alueella sijaitsee hyvin paljon erilaisia rakenteita pienellä alueella, joka vaikeuttaa selkeän diagnoosin muodostamista. Tämä on osaltaan johtanut siihen, että kyseisellä kiputilalla on useita eri nimiä.

Jänteen rooli kivussa

Kiertäjäkalvosimen lihaksistoksi kutsutaan neljää eri lihasta, jotka työskentelevät yhdessä olkapään alueella. Näiden lihasten roolina on tukea sekä liikuttaa olkapäätä. Kiertäjäkalvosimen lihasten jänteet kiinnittyvät pienelle alueelle olkaluun päähän. Oletuksena on, että SAPS:issa kiertäjäkalvosimen jänteisen alueen ärsytystila olisi ennenkaikkea kivun takana. Kyseessä olisi siis eräänlainen tendinopatia, jonka hoidosta, monisyisyydestä ja riskitekijöistä kirjoitin edellisessä blogitekstissäni. Alueella sijaitsee kuitenkin muitakin mahdollisesti kivuliaita rakenteita, joten tarkan rakenteisiin liittyvän diagnoosin antaminen klinikalla on vaikeaa, ellei jopa mahdotonta. Toisaalta asiakkaan kannalta tämä ei ole kovinkaan merkityksellistä, sillä hoitolinjauksen suhteen sillä ei ole juurikaan merkitystä.

SAPS:in yleisyys ja toteaminen

SAPS:ia pidetään yleisimpänä olkapään alueen ei-traumaattisena kiputilana (3, 4). Kyseessä on myös yleisin yläraajan kiputila työikäisten keskuudessa, ja se yhdistetään työssä fyysisiin vaatimuksiin kuten yläraajan toistoliikkeisiin. Arviot SAPS:in yleisyydestä vaihtelevat. Sen tiedetään kuitenkin lisääntyvän ikääntymisen myötä, ja yli 70-vuotiaista noin 15 % epäillään kärsivän SAPS:ista (5). Ko. vaiva voi olla pahentuessaan hyvinkin kivulias ja saattaa pahimmillaan aiheuttaa lamaannuttavan liikerajoitteen olkapäähän. Kipu on tyypillisesti yhteydessä olkapään käyttöön, ja usein olkapääkipuinen raportoikin kivusta mm. kättä sivukautta ylösnostaessa. Myös heikkouden tunnetta voi esiintyä. SAPS:n pystyy osaava terapeutti toteamaan huolellisen haastattelun ja erinäisten klinikalla suoritettavien testien avulla. Kuvantaminen ei useinkaan ole tarpeellista, tai edes suositeltavaa (5).

Subakromiaalitilan ahtautuminen?

Se, mitkä seikat vaikuttavat SAPS:in syntyyn ja kipuihin, on vielä osittain epäselvää. Aiemmin on yleisesti puhuttu tämän alueen ongelmien yhteydessä subakromiaalitilan ahtautumisen (subacromial impingement) aiheuttamasta kivusta pehmytkudosten joutuessa puristuksiin. Hoidossa onkin aiemmin vuosien saatossa hyvin usein turvauduttu kirurgisiin toimenpiteisiin, joilla on pyritty avartamaan subakromiaalitilaa. Nämä leikkaukset ovat kuitenkin viime vuosina saaneet paljon kritiikkiä, osittain myös Suomessa tehdyn laadukkaan tutkimuksen ansioista (6). Tämä on saanut monet kyseenalaistamaan perinteisen selityksen puristuksen aiheuttamasta kivusta (4). Todennäköisempää nykytiedon valossa onkin, että ko. olkapääkivun taustalla on mutkia hieman suoraksi vetäen olkapäätä tukevien lihasten (kiertäjäkalvosin) kudosten yli- tai joissain tapauksissa alikuormittuminen. Tämä taas johtaa siihen, että jänteen kapasiteetti kestää arjen rasituksia on alentunut (2).

Kuntoutus

Niin tai näin, SAPS:in kuntoutuksen suhteen tutkimusnäyttö on selkeämpää, ja tämä lienee kaikista tärkeintä vaivasta kärsivän kannalta. Jokainen olkapääkipuinen on yksilö, joten kuntoutus ei voi toimia one size fits all-pohjalta. Vaikka tutkimusdatan valossa SAPS:in ei ole olemassa yhtä oikeata kuntoutusprotokollaa, niin kuntoutuksen kulmakivenä olisi syytä olla nousujohteinen terapeuttinen harjoittelu sekä asiakkaan neuvonta vaivaan liittyvien yksityiskohtien suhteen (3, 5, 7, 8). Myös manuaalisesta terapiasta, kuten hieronnasta, voi olla hyötyä kivun vähenemisessä ja toimintakyvyn lisäämisessä, jos se yhdistetään harjoitteluun (9). Jos hyvin suunnitellun ja huolellisesti toteutetun harjoitusterapian avulla ei jostain syystä päästä haluttuun lopputulokseen, niin vasta silloin lähdetään miettimään muita vaihtoehtoja kuten kirurgin konsultaatiota.

Jänteisiin liittyvien kiputilojen hoidossa käytetään usein liukuhihnamaisesti kortisonipistoksia, ja näin tuntuisi olevan myös SAPS:in tapauksessa. Tämä näyttäisi kuitenkin olevan hieman ongelmallista. Ensinnäkin tutkimusnäyttö kortisonipistosten toimivuudesta jännekipujen hoidossa on epäselvää, vaikkakin näyttöä löytyy lyhytaikaisen kivunlievityksen suhteen. Eräässä vuoden 2016 meta-analyysissa, joka käsitti 726 ihmistä, selvitettiin kortisonin käyttöä kivun lievityksessä kiertäjäkalvosimen tendinopatiassa, josta voidaan siis käyttää myös nimeä SAPS. Kyseisen meta-analyysin tulosten perusteella kortisonipistos ei lievittänyt kipua tehokkaammin kuin plasebo kolmen kuukauden seurannassa. Alle kahden kuukauden seurannassa kortisoni oli vain hieman tehokkaampi kivunlievittäjä kuin plasebo. Kivunlievitys ei myöskään ollut suurempaa, vaikka pistoskertoja oli useampia (10).

Tiedetään myös, että kortisoni on haitallista jänteen rakenteelle, saaden aikaiseksi mm. jänteen mekaanisten ominaisuuksien heikentymistä. Näyttääkin siltä, että kortisonipistoksilla saattaa olla pitkäaikaisia negatiivisia vaikutuksia jänteeseen (11). Näin ollen voikin olla järkevää miettiä, minkälaisissa tapauksissa kortisonia käytetään ja kuinka iso sen rooli lopulta on jännevaivojen hoidossa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että olkapääkivut ovat yleisiä niin urheilevien kuin vähemmän liikkuvienkin keskuudessa. Kivut myös usein vaikuttavat arkeen haittaamalla jokapäiväisten askareiden suorittamista. Olkapääkivun kanssa ei kuitenkaan kannata jäädä kärvistelemään, sillä asiaan perehtyneen terapeutin ja asianmukaisen terapian avulla positiivisia tuloksia on useimmiten saatavilla.

Lähteet

1. Natvig, B., Nessjoy, I., Bruusgaard, D. & Rutle, O, 1995. Musculoskeletal symptoms in a local community. European Journal of General Practice.

2. Lewis, J. 2009. Rotator cuff tendinopathy. British Journal of Sports Medicine.

3. Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A & Scott, M. 2019. Physiotherapist´s recommendations for examination and treatment of rotator cuff related shoulder pain: a consensus exercise. Physiotherapy practice and research.

4. Lewis, J. 2011. Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion? Physical Therapy Reviews.

5. Cardoso, B, Pizzari, T., Kinsella, R., Hope, D. & Cook, J. 2018. Current trends in tendinopathy management. Best Practice and Research Clinical Rheumatology.

6. Paavola, M. Malmivaara, A. Taimela, S. Kanto, K. Inkinen, J. Kalske, J. Sinisaari, I. Savolainen, V. Ranstam, J. Järvinen, TLN. 2017. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomized, placebo surgery controlled clinical trial. British Medical Journal.

7. Littlewood, C., Malliaras, P. & Chance – Larsen, K. 2015. Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy. International Journal of Rehabilitation Research.

8. Littlewood C., May, S. & Walters, S. 2013. A review of systematic reviews of the effectiveness of conservative interventions for rotator cuff tendinopathy. Shoulder & Elbow.

9. Desjardins-Charbonneau, A., Roy, J-S., Clermont, E. Fremont, P, MacDermid, J. & Desmeules F. 2015. The efficacy of manual therapy for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.

10. Mohamadi, A., Chan, J., Claessen, F., Ring, D. & Chen, N. 2016. Corticosteroid injections give small and transient pain relief in rotator cuff tendinosis: a meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research.

11. Dean, B., Lostis, E., Oakley T., Rombach, I., Morrey, M. & Carr A. 2014. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Seminars in Arthritis and Rheumatism.